保山市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　為減輕參保城鎮(zhèn)居民患重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)(試行)的通知》(云政辦發(fā)〔2012〕237號(hào))和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)云南省加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作方案的通知》(云政辦函〔2014〕91號(hào))精神，結(jié)合實(shí)際制定本辦法。

　　第一條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)參保人員住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額后，按比例給予償付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第二條 本辦法適用于在保山市轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的辦法，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金使用、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

　　第四條 市、縣(區(qū))人力資源社會(huì)保障部門對(duì)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施行政管理;市、縣(區(qū))醫(yī)保中心為城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理。

　　第五條 發(fā)展改革、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)工作。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金從居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中全額劃出，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人35元，今后需調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局與市財(cái)政局共同研究后報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第七條 在確保資金安全和參保人員大病保險(xiǎn)待遇的前提下，按照政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的原則，通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，合同期限原則上不低于3年。由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽署大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。承保公司在經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)超過(guò)合同約定盈余或政策性原因使大病保險(xiǎn)資金發(fā)生虧損的，要在合同中提出具體管理辦法，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　第八條 承保公司應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員或醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng);承保公司總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　第九條 承保公司要加強(qiáng)與醫(yī)保中心的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人員方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;要完成經(jīng)醫(yī)保中心授權(quán)的大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

　　第十條 承保公司要建立健全內(nèi)控制度，通過(guò)“聯(lián)合辦公”加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核，按照合同要求履約，提升服務(wù)能力和水平;對(duì)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成大病保險(xiǎn)資金損失的，要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任;要制定和完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

　　第十一條 承保公司要對(duì)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)建賬核算，做到�？顚Ｓ茫坏脭D占和調(diào)劑，要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，微利經(jīng)營(yíng)。

　　第十二條 市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)等部門依法對(duì)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金使用和管理情況進(jìn)行監(jiān)督，定期向社會(huì)公布資金收支管理情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第十三條 市醫(yī)保中心根據(jù)大病保險(xiǎn)合同約定向市財(cái)政申請(qǐng)大病用款計(jì)劃，按季度向承保公司支付大病保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十四條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后(基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付3萬(wàn)元)，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到1萬(wàn)元以上部分納入大病保險(xiǎn)，實(shí)行分段按比例支付。

　　合規(guī)費(fèi)用是指《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《云南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)生活服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)費(fèi)用，不含自費(fèi)藥品、自費(fèi)治療費(fèi)用和超標(biāo)床位費(fèi)。

　　第十五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金的支付范圍和就醫(yī)管理參照《保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則的通知》(保政辦發(fā)〔2009〕49號(hào))及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條 大病結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法

　　(一)最高支付限額

　　2015年起城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)最高支付12萬(wàn)元。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上部分的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付，即大病保險(xiǎn)起付線1萬(wàn)元。

　　(三)支付比例

　　個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用扣減1萬(wàn)元起付線后，2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以內(nèi)的支付50%;2萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)部分支付55%;4萬(wàn)元至7萬(wàn)元(含7萬(wàn)元)部分支付60%;7萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分支付70%;10萬(wàn)以上部分支付80%。

　　(四)結(jié)算方法

　　1.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用

　　參保人員市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)在院即時(shí)結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策先行墊付，每月10號(hào)前向醫(yī)保中心申報(bào)上月結(jié)算資料，醫(yī)保中心填報(bào)賠付申請(qǐng)，報(bào)送相關(guān)結(jié)算資料，與承保公司共同審核。審核通過(guò)后，承保公司依規(guī)及時(shí)向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費(fèi)用。承保公司在接到賠付申請(qǐng)書后15個(gè)工作日內(nèi)必須辦理完結(jié)，需進(jìn)行賠案調(diào)查的可再延長(zhǎng)15個(gè)工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應(yīng)及時(shí)將大病理賠款支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2.市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用

　　參保人員在市外開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院的，由市醫(yī)保中心與省醫(yī)保中心進(jìn)行清算，具體的理賠工作由市醫(yī)保中心與承保公司辦理。

　　3.個(gè)人全額結(jié)賬到醫(yī)保中心報(bào)銷住院費(fèi)用

　　參保人員市內(nèi)或市外住院，出院時(shí)因其他原因未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的，參保人員或家屬持相關(guān)有效資料到各縣(區(qū))醫(yī)保中心報(bào)銷的，醫(yī)保中心填報(bào)賠付申請(qǐng)，報(bào)送相關(guān)結(jié)算資料，與承保公司共同審核。審核通過(guò)后，承保公司依規(guī)及時(shí)向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費(fèi)用。承保公司在接到賠付申請(qǐng)書后15個(gè)工作日內(nèi)必須辦理完結(jié)，需進(jìn)行賠案調(diào)查的可再延長(zhǎng)15個(gè)工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應(yīng)及時(shí)將大病理賠款支付到參�；颊咩y行賬戶。

　　4.經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門診費(fèi)用

　　年度內(nèi)發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，按原特殊疾病門診待遇結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累加計(jì)算。年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到1萬(wàn)元以上部分納入大病保險(xiǎn)，實(shí)行分段按比例支付。

　　城鎮(zhèn)居民尿毒癥門診血液透析或腹膜透析仍執(zhí)行原特殊疾病門診政策，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例90%，住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%不變，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一按80%支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　每月10號(hào)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保中心申報(bào)上月結(jié)算資料，醫(yī)保中心填報(bào)賠付申請(qǐng)，報(bào)送相關(guān)結(jié)算資料，與承保公司共同審核。審核通過(guò)后，承保公司依規(guī)及時(shí)向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費(fèi)用。承保公司在接到賠付申請(qǐng)書后15個(gè)工作日內(nèi)必須辦理完結(jié)，需進(jìn)行賠案調(diào)查的可再延長(zhǎng)15個(gè)工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應(yīng)及時(shí)將大病理賠款支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或及時(shí)將大病理賠款支付到參�；颊咩y行賬戶。

　　5.大病保險(xiǎn)支付結(jié)算公式

　　大病支付=(醫(yī)療總費(fèi)用-基本統(tǒng)籌支付金額-自費(fèi)費(fèi)用-10000)×分段支付比例。

　　大病支付①：=大病段個(gè)人自付2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以內(nèi)×50%;

　　大病支付②：=大病段個(gè)人自付2萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)×55%;

　　大病支付③：=大病段個(gè)人自付4萬(wàn)元至7萬(wàn)元(含7萬(wàn)元)×60%;

　　大病支付④：=大病段個(gè)人自付7萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)×70%;

　　大病支付⑤：=大病段個(gè)人自付10萬(wàn)元以上×80%。

　　大病支付合計(jì)：大病支付①+大病支付②+大病支付③+大病支付④+大病支付⑤

　　第十七條 不屬于大病保險(xiǎn)賠付范圍

　　(一)《保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則的通知》(保政辦發(fā)〔2009〕49號(hào))第四十條所規(guī)定的情況。

　　(二)年度內(nèi)累計(jì)賠付超過(guò)大病保險(xiǎn)最高支付限額的部分。

　　第十八條 出國(guó)定居、應(yīng)征入伍、被判刑收監(jiān)執(zhí)行的人員，從轉(zhuǎn)出之日起大病保險(xiǎn)責(zé)任終止;城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人員不重復(fù)享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　第十九條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心及承保公司人員弄虛作假，騙取城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

　　第二十條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決;協(xié)商后仍不能解決的，可提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障部門裁決，也可向人民法院提起訴訟。

　　第二十一條 本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行，《保山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(保政辦發(fā)〔2011〕200號(hào))停止執(zhí)行。